先進医療特約は必要？
対象となる治療と保障を受けるための条件を解説

先進医療特約は先進医療の費用に備える特約

先進医療特約とは、公的医療保険の対象外となる先進医療を利用した際に、その技術料を特約の上限内で保障する保険商品です。民間の医療保険では多くの場合、保障内容の充実のために特約を付加することができますが、主契約に付加する保険商品のため、単体での契約はできません。先進医療特約も、主契約の医療保険やがん保険に月数百円程度で追加することになります。

先進医療は公的医療保険対象外の高度医療技術を用いた療養

先進医療とは、厚生労働大臣が定める高度な医療技術を用いた療養のうち、公的医療保険の対象になっていない療養のことです。一定の有用性や安全性を認められ、新しい療養として確立された後、公的医療保険の対象とすべきかをどうかを評価されている段階にある療養が該当し、何が先進医療に該当するかは、適宜見直しが行われています。

先進医療は公的医療保険の対象とならないため、費用は患者の全額自己負担となります。一方、公的医療保険の対象となる治療については、治療費全体の1割から3割までの自己負担で治療を受けることが可能です。ただし、公的医療保険の対象となる治療は、治療法や検査法、薬の種類が決まっており、指定外のものを使用することはできません。

日本では、原則として、公的医療保険の対象となる保険診療と保険対象外の自由診療を併用する混合診療は禁止されており、併用する場合は、保険診療の部分も含めて自由診療とみなされ、医療費全額が自己負担となります。ただし、一部の自由診療においては例外的に混合診療が認められており、先進医療もそのうちのひとつです。併用した場合は、先進医療部分のみが全額自己負担となります。先進医療特約は、この自己負担となる先進医療の費用を保障する保険商品です。

先進医療については、以下の記事をご覧ください。
先進医療とは？種類や費用、先進医療特約について解説

先進医療特約で保障を受けるための条件

先進医療特約は、医療保険やがん保険に付加し、先進医療を利用した際に保障を受けられる保険商品です。ここでは、先進医療特約で保障を受けるために、必要となる2つの条件について解説します。

治療を受けた時点で先進医療として認可されていること

先進医療特約で保障を受けるには、契約時ではなく、治療を受けた時点で、その治療が先進医療として認められていることが必要です。医療の発展は日進月歩のため、新たな療養が先進医療に指定されたり、先進医療の療養が公的医療保険適用となったりする場合もあります。そのため、治療を受けた時点で、その療養が先進医療に該当するかを確認することが重要です。

保険商品の定める保障範囲に該当すること

保険商品の定める保障範囲に該当することも、先進医療特約で保障を受けるための条件です。先進医療特約は原則的に、厚生労働大臣によって先進医療と認められたすべての療養を対象としますが、保険商品によっては、先進医療特約であっても、すべての先進医療をカバーしていない場合もあります。

例えば、がん保険の先進医療特約では、多くの場合で、主契約の保障対象となるがんの治療に関連する先進医療のみを保障しています。自分が加入している先進医療特約の保障範囲を確認するようにしましょう。

先進医療にかかる費用は全額自己負担

先進医療の技術料は、公的医療保険の適用対象外となるため全額自己負担となります。窓口で支払う医療費が一定の上限額を超えた場合に支給される高額療養費制度の対象にもなりません。一方で、確定申告の医療費控除の対象にはなるため、先進医療を受けた際の領収書は捨てずに保管しておきましょう。また、先進医療を受ける場合でも、通常の治療と共通する診察・検査・投薬・入院料等の費用は、公的医療保険の対象になります。

先進医療特約の必要性

先進医療でかかる費用への備えとなる先進医療特約は、どのような人に必要なのでしょうか。また、実際に先進医療が実施された件数や治療費用はどのくらいなのでしょうか。具体的な内容を見ていきましょう。

治療の選択肢を広げるために検討したい先進医療特約

先進医療特約は、万が一の大きな負担に備える他に、治療の選択肢を増やしたい人におすすめです。先進医療は、高度な技術が必要となるため費用が高額になりやすく、自己負担が大きくなります。そのため、治療の選択肢のひとつとして先進医療を提案されても、治療費が高額で選択できない可能性もあります。先進医療をまったく利用するつもりがない場合は、先進医療特約は不要ですが、治療の選択肢を多く持ちたいという希望があれば、月数百円の負担で備えられる先進医療特約の必要性は高いといえるでしょう。

先進医療の実施件数と実際の治療費用例

先進医療特約の必要性を考えるにあたり、日本での先進医療の実施件数や、実際の治療費用の例を見ていきましょう。

なお、先進医療には「先進医療A」と「先進医療B」の2種類があり、それぞれ対象となる技術や評価基準に違いがあります。「先進医療A」は、主に法律で正式に認められている医薬品や医療機器を使う医療技術で、未承認や適応外の技術を使う場合でも人体への影響が小さい技術が中心です。一方、「先進医療B」は、未承認や適応外の医薬品・医療機器を使う医療技術のことで、安全性や有効性を慎重に評価する必要がある高度な技術も含まれます。

厚生労働省の調査によると、2022年7月1日～2023年6月30日の1年間で先進医療を受けた患者数は、「先進医療A」が14万2,653人、「先進医療B」が1,629人で、合計14万4,282人となっています。

また、先進医療でかかる治療費用の一例としては、主にがん治療で用いられる陽子線治療で約266万円、重粒子線治療で約314万円です。この費用は技術料のみで、通常の診察費や入院費は含まれていないため、先進医療を受けるためには、高額な費用に加えてさらに負担が発生することが考えられます。

※出典：厚生労働省「令和5年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」P.1、P.4～7
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001178108.pdf

先進医療保険や先進医療特約への加入率

次に、先進医療保険や先進医療特約へ加入している人の割合を見ていきましょう。生命保険文化センターの「2022（令和4）年度「生活保障に関する調査」（2023年3月発行）」によると、先進医療保険・先進医療特約（全生保）への加入率は以下の表のとおりとなっています。健康への意識の高まる40代が最も高い加入率となっていて、万が一の際に発生する大きな負担への備えを行っていることがわかります。

■先進医療保険・先進医療特約（全生保）への年代別加入率

※出典：「2022（令和4）年度「生活保障に関する調査」（2023年3月発行）」（公益財団法人 生命保険文化センター）先進医療保険・先進医療特約、認知症保険・認知症特約の加入率
（https://www.jili.or.jp/research/chousa/8946.html）を基に作成

先進医療特約を付加する際に確認しておきたいポイント

加入している医療保険やがん保険に先進医療特約を付加する際には、確認しておきたいポイントがあります。ここでは、6つのポイントをご紹介します。

上限金額

先進医療特約を付加する際に確認しておきたいポイントとして、特約の上限金額が挙げられます。先進医療特約は、決められた上限金額の範囲内で、先進医療の技術料を保障するものです。上限金額は保険会社や保険商品ごとに異なり、通算で1,000万円、2,000万円等と規定があるため、事前に確認するようにしましょう。

保障範囲

先進医療特約を付加する際には、保障範囲についてもチェックしましょう。医療保険に先進医療特約を付加する場合、厚生労働大臣の承認した先進医療全般が保障の対象となります。一方、がん保険の特約として付加する場合は、一般的にがんに関連する先進医療のみが対象となります。

また、保障の対象となるのは、治療を受けた時点で先進医療として認められている療養となるため、特約に加入した段階では先進医療に認定されていても、その後対象外となることもある点に注意が必要です。なお、先進医療から外れて、公的医療保険の対象となった場合、自己負担額は治療費の1割から3割までとなります。

特約の形態

先進医療特約の形態が更新型か終身型のどちらなのかも、先進医療特約を付加する際に確認しましょう。先進医療特約には、定期的に保険料が変わる更新型と、同じ保険料で一生涯保障が続く終身型の2種類があります。更新型は、定期的に保障内容や保険料が見直される可能性があり、その時々に応じて保障を見直したい人に向いています。一方、終身型は保障が一生涯続くため、保険料が変わらないほうがよい人に向いているといえるでしょう。主契約の保険が終身型でも、先進医療特約は更新型という場合もあるので、しっかり確認することが大切です。

医療機関への直接支払いの対応

先進医療特約を付加する際は、医療機関への直接支払いが可能かどうかについても、確認が必要です。一般的な医療保険では、先進医療に限らず、治療を受けた後に一旦は自己負担額を支払い、その後に給付金を請求して受取る流れが一般的です。そのため治療費が高額になると、一時的とはいえ経済的負担が大きくなってしまいます。

医療機関への直接支払いに対応している先進医療特約を付加していると、保険会社から医療機関へ直接支払いが行われ、支払いのために高額な費用を用意する必要がなくなります。ただし、直接支払いに対応していても、直接支払いの対象となる医療機関や保障範囲が限られていることもあるため、医療機関の指定の有無や、直接支払いの対象となる範囲について確認しておきましょう。

責任開始日

先進医療特約を利用する際、いつから保障の対象となるのか注意しましょう。責任開始日とは、保障がスタートする日のことです。一般的には、保険会社が保険の引き受けを承諾した場合、保険の申込み、告知・診査、1回目の保険料の払込みの3つが完了した日を責任開始日とします。がん保険では、契約日から責任開始日までの間に、90日ほどの免責期間が設けられている保険商品が多くあります。その場合、責任開始日前に受けた先進医療については、先進医療特約の保障対象になりません。

先進医療特約の重複

先進医療特約に重複がないかも注意が必要です。先進医療特約は、一般的にひとつの保険会社での重複加入はできません。複数の保険に入っている場合は、どの保険に付加するかを選ぶことになります。一般に、医療保険とがん保険なら、保障範囲が広い医療保険に先進医療特約を付加すると、保障が充実するでしょう。なお、複数の保険会社の保険に加入している場合、それぞれに先進医療特約を付加することは可能ですが、保険金の請求に関しては保険会社によって取扱いが異なります。

先進医療の費用に備えて先進医療特約を検討しよう

先進医療は公的医療保険の対象とならず、かかった技術料は全額自己負担となります。先進医療にかかる費用は高額になる可能性が高く、金額を理由に治療の選択肢を狭めることにもなりかねません。医療保険やがん保険への先進医療特約の付加を検討し、負担に備えるといいでしょう。

「ほけんの窓口」では、保険のプランに関する質問や見積もり等が、何度でも無料で相談できます。自分に適した先進医療特約を検討したい場合は、ぜひ「ほけんの窓口」へご相談ください。

先進医療特約についてよくある質問

先進医療特約について、よく聞かれる疑問をまとめました。それぞれの質問について解説していますので、参考にしてください。

先進医療特約とはどのような特約ですか？

先進医療特約とは、公的医療保険の対象外となる先進医療を利用した際に、その技術料を特約の上限内で保障する保険商品です。この特約は主契約に付加する保険商品のため、単体での契約はできません。

先進医療特約で保障を受けるための条件はありますか？

先進医療特約で保障を受けるための条件は、先進医療の治療内容が、治療を受けた時点で先進医療として認可されていること、保険商品の定める保障範囲に該当することです。保険の加入時や治療前に条件を必ず確認しておきましょう。

先進医療特約はどのような人に必要ですか？

先進医療特約は、万が一の大きな負担に備える他に、治療の選択肢を増やしたい人におすすめです。先進医療を受ける場合は費用が高額になりやすく、提案された治療方法を選択できない可能性もあります。そのような場合に備えて、医療保険等に先進医療特約を付加しておくと安心です。

先進医療特約を付加する際に確認しておくポイントはありますか？

先進医療特約を付加する際には、上限金額や保障範囲、特約の形態（更新型か終身型か）、医療機関への直接支払いの対応、責任開始日、先進医療特約の重複について確認が必要です。いざという時に保障を活用できるよう、特約の内容はしっかりと把握しておきましょう。

監修者プロフィール

原　絢子

日本FP協会　AFP認定者、2級ファイナンシャル・プランニング技能士

自分で保険の見直しを行ったのをきっかけに、お金の知識を身につけることの大切さを実感し、ファイナンシャル・プランナーとして活動を始める。モットーは「自分のお金を他人任せにしない」。一人でも多くの人がお金を味方につけて、自分の思い描く人生を歩んでほしいと、マネーリテラシーの重要性を精力的に発信している。FPサテライト株式会社所属FP。

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