歯科治療に公的医療保険は適用される？対象となる治療等を解説

歯科での治療には保険診療と自由診療がある

歯科での治療は、公的医療保険の対象となる保険診療と、対象にならない自由診療の2つに分けられます。公的医療保険で認められた材料や技術の範囲内で行われる治療は保険診療にあたり、自己負担は治療費の1～3割です。一方、公的医療保険の適用が認められていない材料や技術を用いた治療は自由診療となり、治療費の全額が自己負担となります。

なお、原則として、保険診療と自由診療をあわせて行うことはできません。併用された場合は、全体として自由診療の扱いとなります。ただし例外として、保険外併用療養費制度の対象となる治療については、保険診療との併用が可能です。この場合、保険診療と共通する部分の治療には公的医療保険が適用され、差額が自己負担となります。前歯部に金合金等の材料を使用する場合や、金属床総義歯（舌や顎にふれる部分が金属の総入れ歯）等がこれにあたります。

公的医療保険の対象となる歯科治療

虫歯や歯周病の治療、抜歯等の一般的な治療は、基本的に公的医療保険の対象となります。公的医療保険の対象となる歯科治療を以下に見ていきましょう。

充てん

充てんは、虫歯の穴をきれいにし、セラミックやプラスチック等の素材を詰めて元の形に修復する治療です。エナメル質または象牙質にとどまっている初期の虫歯に対して行われます。

鋳造歯冠修復（インレー等）

鋳造歯冠修復（インレー等）は、虫歯で欠けた部分が大きい場合の治療法です。欠けた部分の型を取り、金属やプラスチック素材で詰め物を作って元の形に修復します。主に、歯の噛み合わせの面や隣の歯と接している部分に使用されます。

金属冠

金属冠は、全体が金属（金銀パラジウム合金）で成形された被せ物をする治療です。虫歯等の治療部分を修復するもので、一般的に銀歯といわれます。

硬質レジン前装冠

硬質レジン前装冠は、金属のフレームの前面部分にプラスチック素材が貼り付けられた被せ物を、歯に被せる治療です。表面が白いので目立たないのがメリットですが、時間の経過で摩耗・変色しやすいというデメリットがあります。前歯（1～3番目）までが保険適用となります。

硬質レジンジャケット冠

硬質レジンジャケット冠は、全体がプラスチック素材で作られた被せ物です。歯全体を白く作れる治療ですが、時間の経過で摩耗・変色しやすく、汚れがつきやすいのがデメリットです。前から5番目の歯までが保険適用となります。

CAD/CAM冠

CAD/CAM冠は、コンピュータで歯の形を設計し、設計データに基づいて作られる白い被せ物です。プラスチックとセラミックを合わせた材料で作られていて、すべての歯で保険適用となります。

根管治療

根管治療は、虫歯菌に侵された歯の内部の神経や血管を除去し、歯の根管内に薬剤を詰めて密封する治療です。虫歯が進み、歯の内部に細菌が入り込んで神経が炎症や感染を起こした場合に、歯の根をのこすために行われます。

ブリッジ

ブリッジは、失った歯の両側の歯を削り、それを支柱として橋を架けるように人工の歯を固定装着する治療です。入れ歯に比べてしっかり噛める、取り外し不要といったメリットがありますが、両側の歯を削るため、歯の寿命を縮めてしまうといったデメリットがあります。

入れ歯

入れ歯は、歯のない部分を取り外しできる人工的な歯で補う治療のことです。入れ歯自体は、歯茎にあたる床部分を含めてプラスチックでできています。部分入れ歯の場合、入れ歯を固定するためのバネは金属になります。

公的医療保険の対象とならない歯科治療

一般の虫歯治療や歯周病治療以外の治療の多くは、公的医療保険の対象にならず、自由診療になります。また、虫歯部分を削って詰め物をする、被せ物をするといった一般的な治療でも、使う材料によっては、公的医療保険の対象外となる場合もあります。

ここでは、自由診療になる材料や治療の例を見ていきましょう。

自由診療になる材料や治療内容

公的医療保険の対象となる治療は、詰め物・被せ物等に使える材料や治療方法が細かく指定されていて、それ以外の材料や治療内容は自由診療となります。例えば、保険診療での被せ物の材料は、金銀パラジウム合金（銀歯）、プラスチック等の指定があり、より耐久性の高いセラミックは含まれません。セラミックを希望するなら、自由診療扱いになります。

また、最新機材や薬剤は基本的に保険が適用されません。例えば、根管治療では、保険適用の機材や薬剤での治療も可能ですが、精密治療を可能にする歯科用マイクロスコープや歯科用CT等を使った治療を受ける場合は、自由診療になるのが一般的です。

自由診療になる治療法

公的医療保険は、基本的に病気やケガを治すことを対象にしているため、歯科では公的医療保険の対象にならない、自由診療の治療法が多くあります。例えば、インプラントやホワイトニング、歯列矯正、ノンクラスプデンチャー（金属を使わない入れ歯）等です。また、予防目的のフッ素塗布やクリーニング、唾液検査等も対象外です。

ただし、原則では公的医療保険の対象とならないこれらの治療も、治療内容や治療を受ける人の状態によっては、公的医療保険の適用対象となる場合があります。例えばインプラントは、病気や事故によって顎の骨が広範囲で欠損している場合や、先天的に顎の骨に広範囲での欠損や形成不全が見られる場合は、公的医療保険の対象です。歯列矯正も、顎変形症の手術前・手術後の治療や、特定の原因による噛み合わせの異常に対する治療等は、公的医療保険の対象となります。

歯科治療で民間の医療保険の保障を受けられるケース

歯科治療には、公的医療保険の対象となる治療とならない治療がありますが、民間の医療保険の保障は受けられるのでしょうか。

民間の医療保険は、病気やケガで入院したり、所定の手術を受けたりした場合に、給付金が受取れる仕組みになっています。そのため、歯科医院に通院して虫歯の治療等を受けたとしても、入院・手術にはあたらないので、原則として民間の医療保険では保障されません。

ただし「入院・手術を伴う親知らず等の埋伏歯（埋没している歯）の抜歯」のケースでは、民間の医療保険の保障を受けられる場合があります。そのような治療を行う際は、自分が加入している医療保険の保障範囲を確認することが大切です。

歯科治療で入院や手術をする場合は自分の医療保険の保障対象か確認しよう

歯科治療には保険診療と自由診療があり、一般的な虫歯や歯周病の治療は公的医療保険の対象になります。一方で、インプラントやホワイトニング、歯列矯正等は、自由診療となるのが原則で、その費用は全額自己負担です。

また、民間の医療保険においては、虫歯治療等の通院治療は保障対象にはなりません。ただし、事故や他の病気の影響で、入院や手術を伴う歯科治療を受ける場合は、民間の医療保険の保障対象になるケースもあるため、加入している医療保険を確認してみることが大切です。

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監修者プロフィール

黒川　一美

日本FP協会　AFP認定者／2級ファイナンシャル・プランニング技能士

大学院修了後、IT企業や通信事業者のセールスエンジニア兼企画職として働く。出産を機に退職し、自分に合ったお金との向き合い方を見つけるため、FP資格を取得。現在は3人の子育てをしながら、多角的な視点からアドバイスができるFPを目指して活動中。FPサテライト株式会社所属FP。

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