高額療養費制度とは？申請方法についてわかりやすく解説

高額療養費制度は自己負担限度額を超える負担を支える制度

高額療養費制度は、医療機関等の窓口で支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合に、超えた金額が公的医療保険から支給される制度です。医療機関や薬局の窓口で負担した金額が、1か月（1日から月末まで）の上限額を超えると、後日、超えた分が払戻されます。

■医療費総額における高額療養費のイメージ

日本ではすべての人が何らかの公的医療保険に加入しており、これによって医療費の自己負担額が抑えられています。例えば、小学校入学後から70歳未満までの人であれば、医療費の自己負担は原則3割です。しかし、入院や手術等で医療費が高額になると、たとえ3割負担であっても大きな金額となり、家計を圧迫してしまう可能性があります。高額療養費制度は、このような医療費の家計負担を軽減するための公的制度です。

自己負担限度額は年齢と所得状況等によって異なる

高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢と所得状況等によって異なります。

年齢の区分については、「70歳未満」または「70歳以上」の2つです。所得区分については、会社員等の健康保険加入者は標準報酬月額が、自営業者等国民健康保険加入者は、いわゆる旧ただし書き所得もしくは課税所得が基準となります。旧ただし書き所得とは、国民健康保険料の算定の基礎となる所得で、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除額を引いた金額のことです。

それぞれの自己負担限度額は、以下のとおりです。

■70歳未満の自己負担限度額

■70歳以上の自己負担限度額

出典：「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」（全国健康保険協会）
（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）を基に作成

高額療養費の支給例

高額療養費の支給額について、具体的に計算してみましょう。

70歳未満、年収約370万～約770万円の場合、自己負担割合は3割です。医療費総額が100万円だとすると、窓口で支払う金額は30万円になります。

■高額療養費の支給例

窓口負担30万円のうち、自己負担の上限額は前述の表「70歳未満の自己負担限度額」の「区分ウ」の計算式にあてはめて算出します。窓口負担の30万円から自己負担の上限額を差し引いた金額が、高額療養費の支給額です。

＜自己負担の上限額＞
8万100円＋（100万円－26万7,000円）×１%＝8万7,430円

＜高額療養費の支給額＞
30万円－8万7,430円＝21万2,570円

医療費負担をさらに軽減する仕組み

高額療養費制度には医療費負担をさらに軽減する仕組みとして、世帯合算と多数回該当があります。それぞれについて見ていきましょう。

世帯合算

世帯合算とは、同一世帯で、かつ同じ公的医療保険に加入している場合、家族の自己負担額を1か月単位で合算できる仕組みです。ただし、70歳未満の場合は、合算できる医療費に条件があり、医療機関ごとの1か月の自己負担額が2万1,000円以上のものに限られます。70歳以上の場合は金額の制限はありません。

■世帯合算の例

なお、75歳以上の人は後期高齢者医療制度に加入するため、75歳未満の家族と合算することはできません。また、家族が協会けんぽと国民健康保険にそれぞれ加入しているような場合も同様です。

多数回該当

多数回該当とは、直近12か月間に3回以上高額療養費の払戻しを受けた場合、4回目以降は自己負担限度額が引き下がる仕組みです。多数回該当は、同一世帯での合算による高額療養費にも適用されます。

■多数回該当の例

なお、多数回該当が適用になるのは、同じ公的医療保険で年3回以上、高額療養費の払戻しを受けた場合です。そのため、年の途中で協会けんぽから国民健康保険に切り替えた場合や、同じ世帯で協会けんぽと国民健康保険で合わせて3回高額療養費の払戻しを受けたというような場合は、該当しないので注意しましょう。

高額療養費制度を受けるための手続き方法

高額療養費制度を利用するには、医療費が高額になりそうな時に事前に限度額適用認定の手続きを行う方法と、いったん窓口で自己負担分を支払い、後で払戻しを受ける方法があります。それぞれについて解説します。

事前に限度額適用認定を申請する場合

入院や手術の予定がある等、あらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合は、限度額適用認定の手続きを行いましょう。加入している公的医療保険に限度額適用認定の申請を行い、限度額適用認定証を発行してもらいます。医療機関等の窓口で限度額適用認定証と健康保険証（70～74歳の人はあわせて高齢受給者証）を提示することで、入院・通院ともに1か月の支払いが自己負担限度額までとなります。

■限度額適用認定の手続きの流れ

なお、マイナンバーカードの保険証利用に必要となる顔認証付きカードリーダーを設置して、オンラインで保険資格の確認等を行う「マイナ受付」に対応している医療機関等では、限度額適用認定証の提示は不要です。健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカードまたは健康保険証を提示して、本人が情報提供に同意すれば、窓口での支払いを自己負担限度額までにおさえられます。そのため、限度額適用認定証の事前の申請手続きは必要ありません。

医療機関等の窓口で自己負担分を支払う場合

限度額適用認定証やマイナ受付での支払いを利用せず、自己負担限度額を超える金額を医療機関等の窓口で支払った場合は、加入する公的医療保険で払戻しの手続きを行います。

■窓口で自己負担分を支払う場合の手続き

手続き方法は加入している公的医療保険によって異なりますが、例えば、協会けんぽの場合は、「健康保険高額療養費支給申請書」を本人確認書類等の添付書類とともに協会けんぽ支部に提出します。

高額療養費制度の請求期限は、該当する診療月の翌月1日から2年です。期限を過ぎると、時効により申請ができなくなるため注意しましょう。また、申請から払戻しまでには、一般的に3か月以上かかります。払戻しを受けるまでの期間は、自分で医療費を立て替えて支払わなければなりません。

窓口で自己負担分を支払う場合に活用できる制度

限度額適用認定証やマイナ受付での支払いが利用できず、医療機関等の窓口で自己負担分を支払う場合、高額な医療費を一時的に自己負担しなければなりません。そこで、公的医療保険によっては、次のような制度を利用できる場合があります。

高額医療費貸付制度

高額医療費貸付制度は、当面の医療費の支払いにあてる資金として高額療養費支給見込額の一部を無利子で貸し付ける制度です。貸付金の返済は、申請した高額療養費の支給により相殺されます。なお、この制度の実施の有無や、貸し付けを受けられる対象者、金額等は、公的医療保険の保険者によって異なります。また、医療機関等の承諾が得られていない場合や、保険料の滞納がある場合は、高額医療費貸付制度を利用できないことがあるため注意が必要です。

高額療養費受領委任払制度

高額療養費受領委任払制度は、高額療養費に相当する金額を国民健康保険の保険者である市区町村が直接医療機関等に支払う制度です。そのため、この制度を利用できるのは、国民健康保険の加入者のみとなります。制度を利用すると、窓口で支払う金額は自己負担限度額までになりますが、制度の利用には医療機関等の同意が必要なため、利用できないケースもあります。また、市区町村によっては、この制度を実施していないところもあるため、事前に確認しておきましょう。

高額療養費制度があるので医療保険は不要？

高額療養費制度を利用すると、医療費が高額になっても、実際に負担する金額は自己負担限度額までとなります。そのため、民間の医療保険は不要ではないかと考える人もいるかもしれません。しかし、入院や通院にかかるすべての費用が高額療養費制度の対象になるわけではないことに注意が必要です。

高額療養費制度の対象になるのは、公的医療保険が適用される医療費だけです。そのため、先進医療にかかる費用や、4床以下の病室を使った場合の差額ベッド代等、そもそも公的医療保険の対象外のものは含まれません。保険適用外の費用は高額療養費制度ではカバーできないため、全額が自己負担となります。

高額療養費の対象外で全額自己負担になるものは、以下の表のとおりです。

■高額療養費の対象外で全額自己負担になるもの

※ 所得により負担の軽減措置がある

また、公的医療保険適用外の費用は高額になる場合が多いことにも注意が必要です。

厚生労働省の「主な選定療養に係る報告状況」によれば、2023年7月1日における1日あたりの差額ベッド代は、平均6,714円です。また、同省の「令和5年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」によると、先進医療のなかには自己負担が高額になる治療があり、例えば、がん治療に用いられる陽子線治療は1件あたり平均約266万円、重粒子線治療は1件あたり平均約314万円かかります。

入院が長期化したり、先進医療を受けたりする場合は、公的医療保険適用外の費用が高額になる可能性が高く、高額療養費制度ではカバーできないケースも少なくありません。こうした医療費のリスクに備えるには、民間の医療保険を検討するのもひとつの方法です。

※出典：「高額療養費制度について知りたい」（公益財団法人 生命保険文化センター）
（https://www.jili.or.jp/lifeplan/lifesecurity/8455.html）を基に作成
※出典：厚生労働省「主な選定療養に係る報告状況」
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001270653.pdf
※出典：厚生労働省「令和5年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」P.4
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001178108.pdf

必要に応じて民間の医療保険を検討しよう

病気やケガで医療費が高額になった時、高額療養費制度を利用すると、自己負担限度額を超えた金額が公的医療保険から支給されます。高額療養費制度を使えば、入院や手術等で医療費が高額になっても、家計の負担を抑えることができるでしょう。ただし、高額療養費制度は、医療機関等で支払うすべての費用に適用されるわけではありません。

先進医療や入院時の差額ベッド代等、高額療養費制度の適用外になる費用もあるため注意が必要です。高額療養費制度でカバーできないリスクに備えるには、民間の医療保険に加入しておくと安心です。医療保険に加入すると、より充実した保障で、病気やケガのリスクに備えることができます。

「ほけんの窓口」では無料で医療保険に関する相談が可能です。医療保険について疑問や関心がある場合は、お気軽にご相談ください。

高額療養費制度についてよくある質問

高額療養費制度について、よく聞かれる疑問をまとめました。それぞれの質問について解説していますので、参考にしてください。

高額療養費制度とはどのような制度ですか？

高額療養費制度は、医療費の家計負担を軽減するための公的制度です。医療機関等の窓口で支払う医療費が自己負担限度額を超えた場合に、超えた金額が公的医療保険から支給されます。高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢と所得状況等によって異なります。

高額療養費制度では、自己負担額を家族で合算できますか？

同一世帯で、かつ同じ公的医療保険に加入している場合は、家族の自己負担額が合算可能です。ただし、70歳未満の場合は、医療機関ごとの1か月の自己負担額が2万1,000円以上のものに限られます。70歳以上の場合は金額の制限はありません。なお、75歳以上の人は後期高齢者医療制度に加入するため、75歳未満の家族と合算できないことに注意が必要です。

高額療養費制度を利用するための手続きはどうすればいいですか？

高額療養費制度を利用するには、事前に限度額適用認定の手続きを行う方法と、いったん医療機関等の窓口で自己負担分を支払ってから後で払戻しを受ける方法があります。限度額適用認定の手続きは、事前に、加入している公的医療保険に申請を行い、限度額適用認定証を受取ります。一方、医療機関等の窓口で自己負担分を支払った場合は、払戻しの手続きが必要です。払戻しの手続き方法は、公的医療保険によって異なるため、加入している公的医療保険に確認しましょう。

高額療養費制度があるのに、なぜ民間の医療保険への加入の検討が必要なのですか？

高額療養費制度は入院や通院にかかるすべての費用に適用されるわけではないため、民間の医療保険への加入を検討するケースも少なくありません。高額療養費制度の対象になるのは、公的医療保険が適用される医療費だけです。先進医療や入院時の差額ベッド代といった公的医療保険適用外の費用が高額になるケースもあるでしょう。このような高額療養費制度ではカバーできないリスクに備えるには、民間の医療保険への加入を検討するのもひとつの方法です。

監修者プロフィール

原　絢子

日本FP協会　AFP認定者、2級ファイナンシャル・プランニング技能士

自分で保険の見直しを行ったのをきっかけに、お金の知識を身につけることの大切さを実感し、ファイナンシャルプランナーとして活動を始める。モットーは「自分のお金を他人任せにしない」。一人でも多くの人がお金を味方につけて、自分の思い描く人生を歩んでほしいと、マネーリテラシーの重要性を精力的に発信している。FPサテライト株式会社所属FP。

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